事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A8BD81C6761B41720
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心停止下に僧帽弁形成を行うため,上行大動脈に心筋保護液注入針を挿入し,大動脈遮断後に人工心肺装置側からポンプに...
事例区分:
事故
事例ID:
A981E532347073EE4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術は予定通り終了した。終了後のレントゲン撮影にて左横隔膜下にＸ線不透過の索状物を確認した。ガーゼや器械の確認...
事例区分:
事故
事例ID:
A9C623C0E32F4A58D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4名の整形外科医師が透視室にて固定トルク値を設定し、ハローベストを4つの固定ピンで設置した（事象を想起すると、...
事例区分:
事故
事例ID:
AAF63FF27E4039AAD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工鼻装着時間が終了したため人工呼吸器へ接続変更時に、人工呼吸器の電源が入っていると思い込み、作動確認を実施せ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABE1D1E9467838BB7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下にコイル塞栓術後、鎮静を継続しＣＴ検査を行うために検査室に移動した。人工呼吸が必要なためジャクソンリ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC34CAB9880302E81
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
虚血性心疾患の診断で冠動脈バイパスを全身麻酔下に施行中、大伏在静脈を上行大動脈に吻合する際にハートストリング３...
事例区分:
事故
事例ID:
AD3DD69CAD82BF421
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
診療科が所有する開創器（オムニトラクト）をコンテナにセットし蓋をした。コンテナの蓋にフィルターが装着されていな...
事例区分:
事故
事例ID:
AF18D27C29A470760
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術に使用するケント鉤を準備する際、前日の緊急手術にてケント鉤を使用していたため、当日早朝に高圧滅菌を行った。...
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