事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0297FCE501FC5323
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎、心不全にて換気保持困難な状態にありＮＨＦ（ネーザルハイフロー）による酸素療法（６０L １００％）を...
事例区分:
事故
事例ID:
A0668D76A89B1CAAC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当月○月1日、手術で使用した腹腔鏡用持針器の先端内側のチップが欠損していると委託業者から報告あり。術後の腹部単...
事例区分:
事故
事例ID:
A067307C9CC3E4496
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開後で終日人工呼吸器管理の患者の体交時にSpO2低下を生じたため、直ちに吸痰するとともに気管カニューレに...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E25D28AADACED07
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0歳代、男児。両側尿管瘤に対し、全身麻酔下に経尿道的手術を実施した。膀胱鏡にて膀胱内を観察後、切開操作に移るた...
事例区分:
事故
事例ID:
A1009DE79206E1232
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該手術中に看護師Aは医師B（整形外科）から止血用電気メスの先端に欠損があると報告を受けた。術野を捜索するも発...
事例区分:
事故
事例ID:
A15DE1BA0967F0761
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時からの開始手術で出棟する。 右眼窩底骨折の眼窩底骨折観血的整復手術予定であった。仰臥位、全身麻酔で手術開始...
事例区分:
事故
事例ID:
A26B0E071E318B4C3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院時、皮膚保護剤（デュオアクティブ）を自分で剥がさぬように指導したが、本人が忘却していた。口頭で説明したのみ...
事例区分:
事故
事例ID:
A30EB4CCC9D5286AF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1年7か月前に植込み術を実施。半年前の定期チェック時には問題なく当月の外来受診時に急激な消耗あり緊急で電池交換...
事例区分:
事故
事例ID:
A3791EE66DDDC778F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師A（麻酔科）は当該手術の麻酔を担当していた。患者にマシモPSI脳波を装着し手術麻酔を実施していたが、経過中...
事例区分:
事故
事例ID:
A5F335E7DA1BA8C01
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ソフト凝固を使用した際、ハンドピースと先端パーツの接続が外れかかっている状態で通電し、回腸に漏電し、熱傷となっ...
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