事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H148CCE61FFA7C10D
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
予約受診の患者、受診終了後持ち帰りの紹介状・CD-Rを準備した。作成されたCDーR2枚を看護師2名で患者名・日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F7118581E7A23ED
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
アセトアミノフェン(orカロナール)の1回内服量の箇所を日付と勘違いして処方し、必要量以上の処方をオーダーして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H264057161F13DD64
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/13 11:20 救急外来にて、これから受診に来る患者は微量の酸素が必要であったため、診察ブースに微量酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28110BA24B2F61A7
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急室にて感染対応中の患者。整形外科にて腰椎圧迫骨折の診断。介助時、患者が針がついているタイプのヒップエレキバ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CB3A8F2F0E4E654
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の酸素配管が繋がってなかった。 気管内挿管からおよそ10分後蘇生中止しています。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37E94BE822673FA4
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
10歳代38kg男児の発熱に対して解熱目的にアセトアミノフェン200mg/回、頓服3回分処方した。 10mg/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A62B7B32361F367
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来勤務の際、疼痛を訴えている患者にアセリオ投与の指示あり。外回りをしていた看護師からアセリオを渡され、「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61D8F70410188F1F
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来からICD患者の設定変更を依頼され、除細動治療をオフにした。その後救急外来スタッフに治療時致死性不整脈...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F9C3A47BFEE88FD
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来受診後、帰宅予定の患者に院内処方の薬剤を渡し忘れた。(11/29発生)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A72705FAD2A39BE
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
実際は行われていない点滴の実施入力を行った。(12/25発生)