事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EEA818A3B0A1400
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月6日にリーダー間の引き継ぎで患者の10月5日の夕食後の持参薬が内服できていなかったと報告を受けた。10月...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A986EC5A893832A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
払い出された薬品が指示と異なっている事に気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14BCE29C963E8C76
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
服薬管理画面から未来日の外用薬の中止指示を出したため、残数が0枚となりそれ以降の実施入力ができなくな った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CAFC0E4ECC801DE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
一施用ごとの注射の払出しにおいて、ヘパリンナトリウムシリンジとミネリック注を逆に払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CD70207419EEA48
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤内服処方の渡し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F1B2DD81F6B25CA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
SLE5000使用中、AM4:55に突然アラームが鳴りモニターを確認すると“コントロール不良、再起動しました”...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF978DC66E3D4FBA1
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
報告者は腹式子宮全摘術の手術の外回りを担当していた。 手術終了後に覆布を外した後、他の看護師から患者の右大腿前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB65212264AB3ADEE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
同一処方箋内に毎食前・毎食後と用法が異なる調剤すべき1包化薬剤があったが、調剤者は調剤時に食前薬を入れ忘れてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32B41D834F6DFA3F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術の物品を準備する際、電気メスのケースをクレンメでデッキに固定する際に、デッキ下のタオル、患者皮膚まで挟鉗し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F760D6C648A5431
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11月12日、朝食の配膳時に3名の入院患者様のお膳を誤配してしまいました。すぐに食事介助の看護師さんが発見して...