事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
241件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003117FBF6EC6B77
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
施設入所中、尿路感染・膝関節炎・褥瘡にて入院となった患者。入院時に主治医が、持参薬のロコアテープの継続指示をそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009F6B8BF671F02B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。3／23でヘパリン点滴終了となっている。 13時頃に混注室の内服BOXに3／23朝から至...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02192233285CAE7E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯看護師へ引き継ぐ際、読み合わせを行った。指示ではBA紫からソルデム1 500mlが10ml/hであったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E0044753AC735F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室定数在庫請求について、薬剤科からの払い出し時に異なる薬剤を払い出した。請求はボルタレン坐剤５０ｍｇとジク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EB26B9730FACE0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋のメマリーが、メマンチンと書き直されてあったが、処方せんは書き直されずそのままだった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0526BC55BED3F69D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日注射予約の入っている患者の点滴オーダー間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H071DFA99428A6EDB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
認知症あり、内服管理Aの患者。 シーツ交換時に、朝食後薬エルデカルシトールカプセル《0.75マイクロg》（エデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C80B3168796D95
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前日よりビカルタミド中止指示あり。指示は中止前日の22時40分発行であったため、消灯後でありすぐに患者に説...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0905211F6C5EF1BB
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後にICUに入室し、30分程経った時点で勤務交代となった。私はその日夜勤であり、長日から申し送りを受けた後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0985EC965066CB5F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤業務にて病棟への定数在庫払い出し業務の際に、ソルメドロール５００ｍｇを用意するところ誤ってソルコーテフ５０...
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