事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
183件

1/19
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BEFEE8F533E6DD
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
鼡径ヘルニア修復術で12/12手術予定の患者。糖尿病代謝内科として術前の糖尿病管理を行っており、持参薬のグリメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020A5E516B861425
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテル挿入時、患者は体動を静止できな状態であったため、担当医がミタゾラム注射液10mg+生理食塩液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A0B684684FCF74
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/2より透析開始。11/2 9:00他当事者1(受け持ち看護師)が透析条件指示を医師から受けた。その時点で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0303CBAA654E9CDE
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器科の経尿道的膀胱悪性腫瘍手術の外回り業務を担当していた。手術終了後、バイポーラコードを本体から取り外す際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0319E8D32CB67456
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格が違う薬が調剤されたことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033D583F51ABA73F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨髄抑制が起こっており、化療施行後にジーラスタ注オーダーあり。 またジーラスタ注施行後8日後に次回のレジメンオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EF5C051CED0235
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルAで自己管理中。「ステロイド飲むとお腹の調子が悪くなる」と発言あったため確認すると、本日より中止のは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB31BBFC7684D2D
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10月29日の日勤帯はA号室を新人看護師が担当していたため、10時頃ペア看護師である発見者が訪室した。CEが呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6ACD7A1EA7B18C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月23日注射剤の調剤で、24日、25日のソルデム3A輸液 1000mLの処方に対し、ソルデム3A輸液 50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D827BF7DD4589EB
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日は使用予定のない手術室にて、麻酔器点検後にデスフルランの流量をOFFにし忘れた。デスフルランの残量が少なく...