事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1953件

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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC382750682D43FA8
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドパコールを(起床時、10時、15時)内服患者、かつ、UDD調剤希望の方の検薬を実施していた。払い出しの際にU...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA13EA5DE581F949B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジエノゲスト0.5mgの処方を、誤ってジエノゲスト1mgで調剤し患者にお渡ししてしまった。 患者が内服する前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2950E896C16CC15
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
エスワンタイホウOD錠25mgを調剤するところ、誤って20mgを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9595B8D8047FB544
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブスコパンをピッキングするところをフオイパンをピッキングした。 監査で間違いに気づいてくれた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4E7485C6197C3EB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来 夜勤中。 混注を依頼され、取り揃えをしてあった薬剤をポケットチャートで認証し薬剤確認し混注を始めた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5396A5DA074FDAD
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はハンプ注射液をシリンジポンプで0.3ml/hで持続注入していた。17時頃、シリンジポンプのアラームが鳴り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E299E55650F5AC5
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日眠前からジプレキサ錠2.5mgからジプレキサ2.5mgザイディス錠6錠に変更指示あり、日勤帯で処方されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF980F4E7E69127E6
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院後、使用する注入物品の接続部分が不足し、注入できないと患者から連絡を受けた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB413672A933F9D1
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々ビオフェルミンを服用していたが、本日朝よりミヤBMに変更になっていた。用法用量の説明をおこない、薬を渡した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H148CCE61FFA7C10D
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
予約受診の患者、受診終了後持ち帰りの紹介状・CD-Rを準備した。作成されたCDーR2枚を看護師2名で患者名・日...