事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD484C1DD5267552
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理にて本人管理で服用していた。毎食と、寝る前にトアラセット服用があった。寝る前の薬も、空の薬袋を回収した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADBCA8FD7A3A512C
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時に清拭のために訪室した際に輸液ポンプ3台分のコンセントが輸液ポンプ本体に差さっておらず、抜けて床に落ちて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF96327E5F0B5F9D
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1/4 21時に入院した患者。指示簿指示の「モニター装着」の指示を受けた。 1/5 9時 他看護師からモニター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H272049C630542535
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理の患者。毎週日曜日、起床時リセドロン酸Na17.5mg内服している。 8:00他看護師が本日分の起床...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6EB7EE67E8787392
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎週月曜の朝食前にエンブレル皮下注《50mg》を実施している患者。 日勤者から冷所に薬剤が残っていることを発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C991346884E69D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の貼付剤を投与し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99E4E4F1527506B3
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤務の始めに、夕食前薬・夕食後薬・眠前薬の確認をして配薬車より出した。その後、出したものを赤いワゴンの上に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4236FB55C32D416F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。(10/4発生)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC637B10366038C71
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
条件付き指示のアセリオ100mlが、患者に合わないオーダーがされていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96E06929EF9DBDF1
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月12日に右TKAをされ術後2日目の患者。21時05分、部屋周り時に疼痛処置の希望あり。日勤Nsより医師指...