事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01534C8050C2F2BB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来で19:05にアセリオを投与後、病棟へ入院。 その後、20:25に疼痛の訴えがあり、疼痛時指示薬アセト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018EDB61A0772971
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロキソプロフェンを3回/1日定期内服していた患者。 3/29昼分の内服の飲み忘れがあり、気づいたのが17時頃で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EC152DCFD9A830
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理薬 夕食後にナルサス2mg定期内服されている患者さんへ、準備、お渡しするのを忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026665B54DE6F9C7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
飲酒後の転倒による右硬膜下血腫で入院中の患者。アルコール常飲されていたためセルシンを入院時より内服していた。自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0361497A08E9C186
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
COVID19で入院中の患者。認知症あり、内服薬はA管理であった。 夕食後の内服薬を確認すると昼の内福が残って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040B6B1926D0750A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERBD実施している患者。夜間に点滴内容が変更している。 変更された注射ワークシートが長日者によって印刷されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05CDA88CC8F79D86
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。内服管理A。 既往で甲状腺疾患があり、隔日でメルカゾールを内服している。 朝食時の内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D1889A3F480B6E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケモで入院の患者様。治療が終わり明日退院予定。血圧が高めで本日トリクロメチアジド(0.5錠。朝のみ内服)が処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D3D90397F4245C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤投与の患者。吐き気止め投与後、抗癌剤前後フラッシュ用の生食50mlが処方されていた。 吐き気止め終了後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06134957B4948DAE
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
レボホリナート投与量が260mlで投与速度を130mlにするところ、設定を逆にしてしまった。