事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006773C246B17024
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で日曜日に入院となった患者。翌日化学療法開始に伴いアプレピタントカプセルが処方となった。祝日だった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01000091877C4D9E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤受け持ち時、点滴の投与忘れが無いかHx上で入院注射の確認を行うと、10時にオーダーされていたテルモ生食+硫...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A0B684684FCF74
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/2より透析開始。11/2 9:00他当事者1(受け持ち看護師)が透析条件指示を医師から受けた。その時点で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03081A45C49CB5CC
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
就前薬があり、金庫管理である事は情報収集しており事前に把握していた。しかし就前に金庫から出すことを忘れてしまい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0459FBA0FDB692F2
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の左上腕にPICCが入っている。点滴のメインにシュアプラグ2連がつながっており、シュアプラグとPICCの間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AACC7BB5000E2E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/8 17時時点で900mlほどあることを確認し、ラインを付けた。その後繁忙で補遺室できず。21:30頃訪室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E54BD1FE0424BF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後に本人より排便がないことを主治医に相談してほしいと発言あり。 本人と相談し本日便秘時指示のセンノシド12...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E2A9D279BE0C70
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹膜透析を行っている患者。16:00にレギュニールLCa「1.5」UVツイン《1500mL》1袋接続予定であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0637072E543D8D35
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/3 退院の患者ID1の退院時処方の中身を確認した際に患者ID2(他病棟で12/29退院した患者)の退院時処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06645146DDCD2E01
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は1日管理中であり、薬袋管理も考慮されるほど飲み忘れや間違いはなかった。 2/5 11時頃、訪室時に朝分...