事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4C98ECCDE27820
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿路感染症、敗血症にて入院中であり絶食、持続点滴中の患者。9月15日1時20分頃に右下肢のルート刺入部周囲に腫...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202CFB495B21DE98
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心不全、SPO2低下（SPO2：80‐75％）で対応していた70歳代男性。 心不全に対してNPPVを装着指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29C7242FEE78D8CE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4時15分にフェンタニル0.1mg2mlを10A、リーダー看護師とダブルチェックを行った。1本をアンプルカット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34983D3E68D0E02E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36AD910319CCE67A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／13の22時からソルデム3A500mlを24時間投与を行っていたが、午前4時のラウンド時に残り残量が20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37BE54EE68488117
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カロナール細粒を毎食後、眠前に4包ずつ内服注入中の患者。内服確認時、1包ずつしか準備されておらず、準備したNs...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4250BC7FE7C33022
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬をダブルチェックしている際、経管栄養から薬剤投与中の患者に簡易懸濁不可のパリエットが処方されているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B04B424CA074A1F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺腺癌で入院されている患者。10時から24時間でソルデム3A1000ｍL投与している。 5時頃訪室するとソルデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55D5F2F082A70DDD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4時15分にフェンタニル0.1mg2mlを10A、リーダー看護師とダブルチェックを行った。1本をアンプルカット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CBC915D995674E9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い 病棟ストックとありますが、本患者との関連事象はあるのでしょうか？投薬前に気づいたということでしょう...
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