事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C55841C4C03D550
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時に担当看護師がビーフリードを交換し、11時に勤務交代後の担当看護師がビーフリードが未開通のまま患者に投与さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34A350BB82C4E6BF
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オスカーマットレス使用中であったが、コンセントが抜けたままの状態となっており、電源が切れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H355CFD492FB89FC5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4時のメインの点滴を交換する際、流量が83ｍｌ／ｈ→85ml／hへ変更になっていたが、変更せずにそのまま投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35AB9BA5755F781C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TRI目的のため入院された患者。TRI後、ソルデム1000ml2本投与するが、2本目が床頭台に置いたままであり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C47C2E644096808
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/14深夜担当で内服薬のダブルチェック時、アムロジピン5mg2錠のはずが1錠しか分薬されておらず、おかしいと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E806F75D06CF578
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／15 4時 夜勤の介護福祉士よりごみ箱に新ジキニン顆粒の空の薬包が捨てられている事を発見したと申し送りを受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57DD519182B48B46
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟看護師より、タケキャブ錠20mgのところ10mgが入っており、気づいた時には1日分を服用した後だった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59757E98C9379471
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4時にラウンド時にトイレ希望あり、トイレ誘導した。その際に部屋のごみ箱に新ジキニン顆粒の薬包が捨ててあるのを発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6093EB31B4068CC7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃痛あり、疼痛時指示簿を確認し、アセリオ1000mg100ml0.5袋を実施した。その後8／16からの新しい疼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DE19FBF50B41AC9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／１８即日入院され点滴持続投与中の患者。８／１８夜勤開始時に注射準備一覧で８／１８、８／１９の両日の点滴内容...
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