事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04605ABE78BB8CF4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左上葉肺癌による呼吸状態悪化で挿管管理中の患者。深夜帯受け持ち実施中、4：00頃から声漏れがあり、Spo2：8...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0820124E7ABD9C28
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハイカリックRF500ml＋ネオアミュー200ｍｌ＋ダイメジンマルチ＋エレメンミック2ｍｌ＋塩化Na補正液20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B54D8A919394EE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯に当患者が死亡退院された。家族に、当患者の内服を渡したつもりが同室の隣の間患者Aに内服を渡してしまったこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E1AA9D0A6ED0F07
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休止薬のセット・内服 服薬情報が２か所記載 一か所は、休薬 片方は、内服の入力 服薬情報のご入力もあるのでしょ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204BF06021E08BE0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時頃ビーフリードへの点滴更新し、その後、訪室し滴下調整を行った。次の勤務帯になり点滴を更新しようとしたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218C10A8A4ABBBA6
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
朝の採血時病室前のネームで部屋と名前は確認したが患者の前での確認を怠り患者を間違えて採血してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34E093387D3020AB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左下腿蜂窩織炎に対して１日３回抗生剤投与中の患者。他患者の点滴を溶く際に当該患者の抗生剤が日勤で投与するエリア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E4304BEA1767B0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／11 14時30分AMIでIABP挿入しCCU入室。夜勤で申し送りの時もへIABP設定確認しヘリウムガスの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C4FB2B94D212770
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時に眠前の配薬を行うと「寝る時に飲むよ」と話された為オーバーテーブルに置いた。２２時の巡視の時はテレビを見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42DEF5577B419549
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前期破水の患者であり、6時間毎でビクシリン投与の指示があった。5時に投与予定であったビクシリンを投与できていな...
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