事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CD1CB242097F14
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプでニカルジピンを速度1.0ml/ｈで投与している患者 17：00に更新したため本来なら半分ほど残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H159AE4C4F30C27B3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
★内服無投薬 4時頃、尿失禁ありシーツ交換実施した際に、ベッドからクロピドグレル錠75mg1錠を発見する。2／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21F516300B4D2FCC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後よりivPCA使用の患者 流量が微小のためメインで 生食を点滴し側管で投与を行っていた ５時にメインの生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37F3B475ADB332FB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
横行結腸癌で手術目的に入院されている患者。夜勤帯で４時頃朝の内服薬の確認をしていたところ、術前日朝・夕分の抗生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D549D6DFC073999
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与 どのくらいの時間？
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53D7FB6DF6FC34F0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４時３０分患者に疼痛が生じたため、アセリオ１０００ｍｇ０．８袋をプラネクタに接続した。４時４０分に点滴速度を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BC08A55B4B56A60
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフメタゾン投与指示患者にメロペネムを投与した。PDAで認証作業を行ったが、薬剤溶解の際に確認作業を怠り間違っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64BBE597CBAC83C2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。0時と12時にサヴィオゾール500mlを60ml／Hで使用中。 22時にエダラボンを追加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H752D4D91CC50ECBC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本体輸液（ビーフリード輸液５００ｍｌ）が急速落下した。急速投与前後で血圧、心拍数に大きな変化は見られなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8057B3D43CD91645
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
★内服無投薬 4時頃、尿失禁ありシーツ交換実施した際に、ベッドからクロピドグレル錠75mg1錠を発見する。2／...
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