事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0071AE5B8CF9947E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法1日目の患者、レジメンはシスプラチン80+ロゼウス(ショートハイドレーション)であった。 ルート確保後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0142911F31A8A3C7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/19に中止処方されていたシロスタゾールが本人の部屋に置いてあり、内服していた。当日の日勤担当者が中止処方処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02192233285CAE7E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯看護師へ引き継ぐ際、読み合わせを行った。指示ではBA紫からソルデム1 500mlが10ml/hであったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0366D20F35E304B6
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局でA病棟のカゴから処方された薬を取る。処方到達確認をしながらバーコードを当てると、B病棟の他患者の処方され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044F5B78E0FBFDD3
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/30左SB‐Fix施行された患者。22時よりビーフード1000mlを追加した。23:15点滴自己抜去してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E0044753AC735F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室定数在庫請求について、薬剤科からの払い出し時に異なる薬剤を払い出した。請求はボルタレン坐剤50mgとジク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EB26B9730FACE0
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬袋のメマリーが、メマンチンと書き直されてあったが、処方せんは書き直されずそのままだった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C50756A4F6A35E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
【眼灌流液のボスミン混注量が過少になった可能性がある事象】 看護師Aは眼科の外回りを担当していた。看護師Aが眼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C80B3168796D95
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前日よりビカルタミド中止指示あり。指示は中止前日の22時40分発行であったため、消灯後でありすぐに患者に説...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0905211F6C5EF1BB
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後にICUに入室し、30分程経った時点で勤務交代となった。私はその日夜勤であり、長日から申し送りを受けた後、...