事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
249件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E958E6183D6AD6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
背部センサー使用中の患者。コールあり訪室するが、センサーの電源が切れていることに気づき電源を入れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033D583F51ABA73F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨髄抑制が起こっており、化療施行後にジーラスタ注オーダーあり。 またジーラスタ注施行後8日後に次回のレジメンオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04843A1E5F7B41CF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後のハイドレアカプセル５００ｍｇ を看護師Ａが薬袋のまま患者に渡した。渡したとき、内服はしなかったため、認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AACC7BB5000E2E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／8 17時時点で900mlほどあることを確認し、ラインを付けた。その後繁忙で補遺室できず。21：30頃訪室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05FD504551377468
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18：15 安静解除のため訪室。 口腔内に血液貯留していたため洗面台でうがいを一緒に実施。 その後、安静解除時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064741AD2F3B5B0E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DrよりECMOのFlow低下の情報あり。指示のもと輸液を内頚CV・鼡径ECMOから同時にポンピング投与した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A55AAA8AFBCD2C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静下胆管カメラ中、血圧が下がり輸液を多量に落としていた。血圧が安定してきて速度を落としたが輸液の減りが早く、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BDEF8715DF3290C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサー使用中の患者。センサーの送信機が患者の動線にあったため、ベッドの下側とした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C90900827099DDB
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中は、医療材料はダヴィンチ基本器械のケース内にまとめて管理していた。手術終了し、最終カウントをおこなった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CF0EDC049344CC4
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サイラムザ＋パクリタキセルの治療を受ける患者。本日はサイラムザの投与は無く、パクリタキセルの投与のみであった。...
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