事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F80380CC1015AB4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1週間分がセットされている配薬カートから看護師により配薬ケースに準備され、看護師がダブルチェックを行った内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H113CB5D7172ED31F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全の酸素療法をおこなっている患者であった。転室を実施後、リーダーが新人看護師に入床の準備をしているため入床...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C1BB26919E0708
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セファゾリン点滴を行なっていたが、準夜帯から内科指示で抗生剤変更のオーダーあり。生食５０ｍｌで溶解の指示だった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D4D0428648C4BAA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
マンシェットを左上腕に巻き、心電図・SpO2センサーも付けたままで全介助で臥位から端座位、端座位からリクライニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC5F8F65E1C1D99
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸がん、がん性腹膜炎にて、麻薬で疼痛コントロールしていた患者。連休中、ドライブをしていたら疼痛増強、呼吸困難...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H300E8F53BA35DFEB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前のトレシーバの単位数を他者とダブルチェックしようとしたところ、前回使用したと思われるペンニードルがトレシー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30D360D9A0964D88
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師が輸液ポンプの貸し出し登録を行なおうとしたが保守中の表示となり貸し出し登録が出来なかった。他の輸液ポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30DF735A96F19938
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲＣＰ検査準備時に、医師への指示確認をせずにゾセゴンの投与準備を行った。ＥＲＣＰ施行時に、ソセゴン使用しなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3141DC34689AC2ED
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、一般病棟からの急変患者の転入の対応や緊急CT検査出棟が重なり多忙になった。内服薬投与については、当直医から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35A29DC444FB3D43
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白モニターがカンファレンス室に片付けられていたが、マンシェットの新しい部分が補充されていなかった。MEに連絡し...
▲
page
top