事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01968C649C0854F7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
後頚部壊死性筋膜炎で入院している患者。PVC頻発とNSVT散発があり7月5日よりビソノテープ4mg0.5枚開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026E2AAAF8AFF7E1
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院日、当日処方された薬を受けとらず退院した。 6/5退院日当日にロキソニンが追加処方された 調剤し(10:3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070E73E2E255C7A2
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/11ランマーク導入 7/25化学療法施行時薬剤師訪問時にデノタス処方がなかった。 7/11デノタス処方は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4D4E02062E719A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の鎮痙剤を混注する時に、問診票に緑内障があるに丸がついていた。本人に確認し、正常眼圧緑内障であった。施行医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FDC74251B5DD813
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性汎発性腹膜炎で手術を受けた患者。術後内服中止だったが、6/15から内服が再開となり、看護師Aがセットした。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11801EAA33D98824
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿蛋白CRE補正値3g超えであったが、サイラムザ要実施確認あり。 混注前に薬剤師検査値チェックのタイミングで発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F33CC4441E8846E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月7日 薬剤師より処方間違えの指摘あり。4/7夕分のカルバマゼピン(抗てんかん剤)について200mg1T2×...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FC3FD39FD4C767E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿路感染からの敗血症ショックで入院中。ノルアドレナリン0.5ml/hで投与されていた。血圧安定し、夜間一度ノル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A7558AC962594DC
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法の患者。30分ごとのバイタルサイン測定と点滴速度変更の指示あり。 開始2時間半後、タイマーの設定を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A8BA3FAD3FE0FBB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルテから情報収集した際、5時33分に尿量650mlとの記載があり、9時にピトレシン投与をすると思い込んでいた...