事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018CA8FE03F70DF1
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月17日18時頃、配膳していると1日ケース内にPTPシートの殻が入っている。食前に内服したのか問うと「昼に飲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01968C649C0854F7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
後頚部壊死性筋膜炎で入院している患者。PVC頻発とNSVT散発があり7月5日よりビソノテープ4mg0.5枚開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026E2AAAF8AFF7E1
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院日、当日処方された薬を受けとらず退院した。 6/5退院日当日にロキソニンが追加処方された 調剤し(10:3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033D583F51ABA73F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨髄抑制が起こっており、化療施行後にジーラスタ注オーダーあり。 またジーラスタ注施行後8日後に次回のレジメンオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0451ECCA0456F589
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬車への薬のセット間違いを発見した。(11/27発生 )
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070E73E2E255C7A2
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/11ランマーク導入 7/25化学療法施行時薬剤師訪問時にデノタス処方がなかった。 7/11デノタス処方は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094AC50A89723DF9
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベネクレクスタ錠100mgを朝食後に内服している患者。内服レベルはA。日勤帯の看護師が開始薬にベネクレクスタ錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4D4E02062E719A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の鎮痙剤を混注する時に、問診票に緑内障があるに丸がついていた。本人に確認し、正常眼圧緑内障であった。施行医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CF0EDC049344CC4
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
サイラムザ+パクリタキセルの治療を受ける患者。本日はサイラムザの投与は無く、パクリタキセルの投与のみであった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE0E9CB1A8A4505
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
頻尿のため泌尿器科受診し、翌朝から、グレースビット内服開始となった。患者はマグミットを朝、夕に内服しており、グ...