事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033D583F51ABA73F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨髄抑制が起こっており、化療施行後にジーラスタ注オーダーあり。 またジーラスタ注施行後8日後に次回のレジメンオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0451ECCA0456F589
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬車への薬のセット間違いを発見した。（11/27発生 ）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094AC50A89723DF9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベネクレクスタ錠１００ｍｇを朝食後に内服している患者。内服レベルはＡ。日勤帯の看護師が開始薬にベネクレクスタ錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CF0EDC049344CC4
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サイラムザ＋パクリタキセルの治療を受ける患者。本日はサイラムザの投与は無く、パクリタキセルの投与のみであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11FB6CB298B6AFB0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CE室で貸し出す人工呼吸器は常にコンセントを差し、いつでもバッテリー駆動可能な状態にしてある。 しかし人工呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1638DF932017D0B2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時点滴開始のため、準備しようとした所、点滴がないことに気付く 薬局に確認するも病棟に払い出しされているとの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A83F88E4BC37EE6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A病棟で５人分の持参薬確認を行う必要があったが、病棟へ行った時点で、回収済み持参薬カートに３人分のみ入っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C9DD9D48BF508E9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下部食道癌に対してＦＰ療法２サイクル目の患者で、ＣＶポートにて２４時間フルオロウラシル投与を輸液ポンプを使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D84C5105C000136
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で緊急入院となった患者。入院時に出た不穏時指示で「ハロペリドール０．５Ａ＋生理食塩液１００ｍｌ」とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2034BA79D7832162
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
冷凍保存のプロウペスが冷蔵庫内に入っていた 1/12未分娩の診察前に医師の指示で処置室へ準備したが、使わずに戻...
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