事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002D64D30306239A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ユベラ錠で処方のところ、誤ってユベラNソフトカプセルで調剤してしまった。 検薬で発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D62B4178D39045
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は7/2、3分の注射調剤時に患者1にフィルグラスチム150μg、患者2にフィルグラスチム75μgを調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0274D8EAFD3C40F4
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/6 薬剤師は翌日の化学療法の準備をする際、アロキシ点滴静注バッグ0.75mg1袋のところを誤ってグラニセト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0275FF5A267249B6
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤時ミニリンメルト60マイクロg46錠処方のところ6錠のみ120マイクロgをとり調剤してしまった。 検薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F9BB3692F6F767
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
シロドシンOD錠4mg 2錠分2 7日分のところシロスタゾールOD錠50mgで払い出してしまい、10月12日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03926FAC5D43358F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師は定期処方でミダゾラム注10mg/2mLが処方されていたところ、ミダフレッサ注10mg/10mLを調剤・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AF70B43971D69F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aに正しくはお薬引換券○番のレベチラセタム錠500mgを渡さなければならないところ、誤って患者Bのお薬引換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DF29645F56906A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
軟膏4本処方あったが不足にて2本のみ本人に渡した。処方箋に確認の印なし。そのまま処方箋ファイルに挟まれ、送りも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E0044753AC735F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室定数在庫請求について、薬剤科からの払い出し時に異なる薬剤を払い出した。請求はボルタレン坐剤50mgとジク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055E4184041B0F87
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4mgデカドロン錠を1日2錠×2日分=4錠調剤すべきところ、8錠調剤してしまった。