事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H002D64D30306239A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ユベラ錠で処方のところ、誤ってユベラNソフトカプセルで調剤してしまった。 検薬で発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03AF70B43971D69F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aに正しくはお薬引換券○番のレベチラセタム錠500mgを渡さなければならないところ、誤って患者Bのお薬引換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E0044753AC735F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室定数在庫請求について、薬剤科からの払い出し時に異なる薬剤を払い出した。請求はボルタレン坐剤５０ｍｇとジク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3178A3BB197D29
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
蜂窩織炎で入院中の患者。 朝分の点滴確認を行った際に、セファゾリン1回2包のところ1包しかなかったため薬局へ連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E5053C9F56B1A9C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ランソプラゾールOD錠30mgを調剤すべきところ、ランソプラゾールOD錠15mgで調剤してしまった。監査にて発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1797D7AF1C604383
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食注シリンジ１０ｍLを２筒調剤するべきところ、生食注シリンジ１０ｍL１筒とキシロカインシリンジ１筒を調剤した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B3B45C16871414A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビカルタミドを調剤しなければいけないところ、誤ってベタニスを調剤してしまった。 そのまま検薬は通過、誤った薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EA8FA984CCDA5EF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４／２８夜中１時に、同一処方箋上でロスバスタチン錠（朝食後）とピタバスタチン錠（朝食後）が処方された。同種同効...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B417F8347AF80B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モビコール全量３２包調剤するところを３６包調剤し病棟にあげてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2157B97855E3D58B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪阻入院患者の約束処方2種のラベルを誤って貼ってしまった。 悪阻入院中の患者へ点滴EB1、EB3の処方が出て調...
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