事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0275FF5A267249B6
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤時ミニリンメルト60マイクロg46錠処方のところ6錠のみ120マイクロgをとり調剤してしまった。 検薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F9BB3692F6F767
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
シロドシンOD錠4mg 2錠分2 7日分のところシロスタゾールOD錠50mgで払い出してしまい、10月12日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DF29645F56906A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
軟膏4本処方あったが不足にて2本のみ本人に渡した。処方箋に確認の印なし。そのまま処方箋ファイルに挟まれ、送りも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DEF77DDA7199E10
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
正しくはミチグリニド錠を調剤するべきところ、誤ってミグリトール錠を調剤してしまった。 検薬で気づき、正しい薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F06879130330A02
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日10時に内服処方箋が発行された。薬剤師は調剤・監査を行い病棟へ払い出した。同日16時に同患者の内服処方箋が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1148D572B9B9CC1E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブスコパンをピッキングするところをフオイパンをピッキングした。 監査で間違いに気づいてくれた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E3DD635FB8FFD5
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月20日9時40分後ごろ 調剤室にてアロプリノール錠35錠を調剤しないといけないところ、アンブロキソール錠3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16AEACF025A3CA4C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参していなかった持参薬がオーダーされた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F8FD34DD414F008
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
数量間違い調剤 払い出し 追加処方
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H219CEB6BEBB98BC4
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
トラゾドン(25)1錠 1日1回夕食後 4日分調剤、4錠のところ3錠で病棟に上がってしまい、病棟看護師より指摘...