事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19FDD5E515115F64
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１／２７ ７：３０早出業務で透析準備でコンソールに回路を組む際、ダイアライザーが透析条件指示簿を確認しながらダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B0D522BE754D6AB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4時間HDをSN（シングルニードル、針１本透析）で施行中、2時間40分の時にSN切替時間警報が鳴り、静脈チャン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D6D3A545C989409
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5月20日の透析終了後、日勤残業者がDABの洗浄を入れる際、通常「自動運転開始」を選択するが誤って操作し「プリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H322C93CBBC3BA349
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ａ剤溶解装置にてＡ剤が溶解槽の投入口で固まり溶解槽に落ちることで濃度異常がおき透析液供給装置が４分間停止した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H415FDBFAC215F87B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０：２８ 当事者が巡回確認をしていた所、透析回路の静脈圧ラインフィルターにまで血液が達している事を発見した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54B54869935A8F02
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定条件間違い：抗凝固剤のワンショット
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5628640D2C0D3D37
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定変更の未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6946645C8DDFCBEC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４時間血液透析の外来患者で、透析終了３０分前にキドミン２００ｍＬを４００ｍＬ／ｈで投与の指示があった。受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H802B9840FFFDCD22
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前にダイアライザに透析液カプラーが接続されておらず、ガスパージが完了していなかったが、開始前チェックを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA03B257719952E17
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時、脱血画面を確認せず、抗凝固ラインもクランプ開放せず血流ボタンを押したが、ポンプがまわらず、MEが脱...
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