事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9BF376188B8DF9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両目未熟児網膜症の児の眼科診察があり、前処置のミドリンＰを、眼科診察１時間前から点眼する指示があったが、診察の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C11062BACCC6B47
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時の内服準備時に、レベニンＳ配合散（２・１１・２０時）を溶解していると薬包に入っている散薬が普段より明らかに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46E2490F11B71316
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
面会時、母親が保育器の窓を開けてタッチング実施中、母親にて保育器を下に下げたことにより、保育器の窓が呼吸器の側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H471E9BFB8075E32A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時哺乳中に医師から、リン酸ナトリウムを添加するように指示あり。ＡＣＳＹＳ指示を確認、１１時と２３時に１回２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H495BCFD06B09D937
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代後、人工呼吸器の作動・回路点検を実施中に、医療ガス（酸素）中央配管から在宅用人工呼吸器までの接続ルート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D3EDC1C7BBF3F29
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
授乳のタイミングで内服薬があったが失念し授乳を開始し、授乳の途中で内服薬の準備を行う。内服薬の準備中、薬を水に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D449F031F127480
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯にアストラルからハミングＸに呼吸器を変更した。準夜帯始めに他の看護師の呼吸器チェックの際に、吸気側の回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E29D2293340495C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａ．Ｂ２人で、１４時からＰＩシングル白メイン中心静脈Ａの組成内容変更の指示の受け、点滴交換を実施した。交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H636C61E3F88CC9E0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＦＮＣが日勤離脱である児をＨＦＮＣ装着していないまま日勤帯から引き継いだ。日勤帯の受け持ちから「哺乳のときに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AB95F60F3A26E4E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管実施し、ＨＦＯ深呼吸モードにて呼吸管理をしている。１０時頃、医師の診察中に一時的に医師によりＨＦＯ深...
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