事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9BF376188B8DF9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両目未熟児網膜症の児の眼科診察があり、前処置のミドリンＰを、眼科診察１時間前から点眼する指示があったが、診察の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D449F031F127480
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯にアストラルからハミングＸに呼吸器を変更した。準夜帯始めに他の看護師の呼吸器チェックの際に、吸気側の回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H636C61E3F88CC9E0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＦＮＣが日勤離脱である児をＨＦＮＣ装着していないまま日勤帯から引き継いだ。日勤帯の受け持ちから「哺乳のときに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AB95F60F3A26E4E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管実施し、ＨＦＯ深呼吸モードにて呼吸管理をしている。１０時頃、医師の診察中に一時的に医師によりＨＦＯ深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9186BA9C5BE8C516
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オプティフローを装着して呼吸管理している患児であったが、加湿器のアラームが鳴り温度低下がみられていた。電源を落...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF4517662AF0EC92
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅呼吸器を移動用から在宅用の呼吸器回路につなぎ替える際に、呼気と吸気を逆に繋いでしまい、つなぎ替えてから１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC026B9836F0DE9D2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９／１２の日勤帯よりオノアクトを１０γから８γへ減量予定であった。９／１２〜９／１４の日勤帯まで組成の変更がな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB8347498A4570F8
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の指示確認の際、１１時にパンビタンの内服があることを確認し、自分のメモにも記載した。ミルク時間になったため哺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDE557688F59EEDE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／15の準夜帯で入院になった児。抗生剤投与のオーダーがあり、他のスタッフに取り揃えを依頼した。 ゲンタシン8...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB442B9420256CB9
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
久しぶりに担当する児であり、情報収取をした所嘔吐が頻回にみられるようになった記録があり、吸引器の準備を確認する...
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