事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A12871FA99A877C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本患児はGCU2ベッドから15ベッドへリーダー看護師によってカルテ上転床した。しかし、自分が誤って患児とモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1379176BF9BE7FB6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
【シリンジの交換間違え】 先天性横隔膜ヘルニア、胃食道逆流症術後の患児は、左下肢からAライン(生食50ml、ヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15D1046A75E1B74B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で双胎がベッド移動していたが、セントラルモニターを移動させておらず、準夜帯にセントラルモニター上で双胎が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A93F213EC5BCF8A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
〇月9日からも高Fi O2アラームが数回あり。〇月10日、再度アラームが鳴り、MEに報告し酸素キャブレーション...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BFCB9C5917F2ED1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時分の内服薬の準備中、塩化ナトリウムの残数が合わず5時分の内服忘れを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4292902169248F61
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
オノアクト点滴静注用150mgの指示があり、本来オノアクト点滴静注用150mgを準備するところ、50mgで準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E8B6C5C3A6FDF6A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
電子カルテには抗生剤継続と記載したが、部門システム(ACYSC)で抗生剤指示の継続を忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78AB9266D194F85C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11/17の21時頃に呼吸器設定が変更となり、「圧立上がり時間」の指示が0.1secとなっていたが、呼吸器の設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87BB595AD762E756
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
先天性肺嚢胞性疾患で気管切開し、人工呼吸器管理中の患者。3時頃に人工呼吸器の加湿用の蒸留水がなくなったため交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FD05B39B02C1763
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬品カート内のゲンタシンが、本来10mgが30A定数としてあるはずが、10mgが20Aと40mgが8A入ってい...