事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
事故
事例ID:
A044783148F126919
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
双胎で生まれた新生児が血糖値38mg/dlと低血糖になり、5%糖液から50%糖液への輸液変更指示が出された。看...
事例区分:
事故
事例ID:
A054480366B0E0C09
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予定帝王切開で、出生後NICUでの管理が必要なため、NICU医師・看護師は手術室に持ち込んだ産科病棟の閉鎖式保...
事例区分:
事故
事例ID:
A09D76A5D3E8DC2F9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVポートのルート部が断裂し、薬液が漏れた。患児が面会の父親とプレイルームにて遊んでいたところ、父親より「また...
事例区分:
事故
事例ID:
A169890F56ED169D8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日本脳炎ワクチンを医師が0.5ml接種すべきところを0.7ml接種した。看護師が母子手帳に接種量を記入。家族が...
事例区分:
事故
事例ID:
A23AA0E8107AE3623
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
10時、担当看護師が検温時に右第1足趾から第2足趾に付け根付近に内出血と右足甲の腫脹を発見した。苦痛表情はなし...
事例区分:
事故
事例ID:
A25DBA24157742917
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管チューブの固定が緩んでおり、固定テープの貼り替えを予定していたが、体重測定を行うために、吊り下げようと児を...
事例区分:
事故
事例ID:
A27065387E9A46CF0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食事介助のため児から離れている間、生体監視モニターの警報アラームに対応できておらず、食事介助が終了し、モニター...
事例区分:
事故
事例ID:
A28DA877B7157B54E
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1.入浴介助のため衣類を脱がせていた際、右上腕付近の皮膚が黄色みがかっているのを発見した。 2.観察すると腫脹...
事例区分:
事故
事例ID:
A300AE43714518914
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
○月15日、胃瘻造設可否評価のため胸部CTを撮影した。○月19日、読影結果のコメントで腰椎多発骨折が判明。担当...
事例区分:
事故
事例ID:
A53D4711AD16C0BCC
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
経管栄養用のワゴンから、栄養ボトル（量の異なる白湯がはいっている）二人分の氏名を確認し、片腕に二人分をかけてベ...
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