事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
131件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08DAF9C69C1C2521
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
on-line HDFモードでプライミングを行う機器で、チェック時確認を怠りHDモード指示に対しon-line...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B763F995B6A1746
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル挿入時医師より食道センサーが見えないと指摘あり患者に挿入されている食道センサーを確認したところ抜けか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9EF77408097EBE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
O-HDF施行時モードの設定に間違いはなかったが、本来補液を設定する必要がある。今回発見時補液の設定がなされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCEEED8B6563A99
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は内視鏡下腰椎椎弓間開窓術の器械出し看護師をしていた。術中、内視鏡を保持するためのエンドスコープアタッチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D61BF6ADA537DBE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳房切除術の器械出し業務を担当し、手術終了後に器械カウントをおこなった。手術室では器械カウント時の医療材料を破...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14684F39831E52E3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者に22時からスルバシリンを50ml／3hで投与する様指示があったため、シリンジポンプで投与しようとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AC7F8317A16043
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者が器械だしを終え、器械、医療材料の整理をおこなっているときに、患者に使用していたメイフィールドのツメ（手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H180AE0A90820ADA6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NHFを装着中で経皮的酸素飽和度90%半ばの患者。透析室への出棟のため、酸素ボンベを準備し酸素マスクでの酸素投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7F841EFE7A725B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転倒ムシ使用中の患者。午後回りの際、転倒ムシの留め具が服から外れたままになっていたため付け直した。昼食時に歯科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24F65BDD077F325D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自分とCEで透析センターの穿刺に回っていた。該当患者のところへ行き、透析開始前のダブルチェックをしていると、ア...
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