事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0349062A80695B1D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BT+SNの手術中。ヘモクリップ使用後はその都度すぐに刃をつけて準備していた。執刀医指示にて青クリップを渡すと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039E796234A823EE
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11/25 17時頃 心不全で救命病棟に入室中の患者。 勤務開始時、ペアの看護師とダブルチェックをしている際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F5F761A07ECCFF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インスピロン5L40%の酸素が投与されていなかった可能性がある(6/23発生)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081CDA87C936FA84
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2‐6Fコロナ陽性者病棟にて血液透析を行った。 治療終了後、2日後の血液透析のために患者に許可を得てRO装置・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6A4334C54F8C81
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HOLEPにて術後、手術室へ赴くと鉗子の動きが悪かったと執刀医からの報告があった。鉗子を確認すると先端にあるは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3B32628FC998FE
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
閉創時に糸針カウントが外回り看護師とできていなく、閉創で使用する器械カウントが終わっていないままだった。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H133C222EFF854197
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
婦人科腹腔鏡下の手術で分解式のカメラを使用した。展開時、カメラのアタッチメントを無くさないように鉗子セットの下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H136921A1871AA523
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜勤務看護師よりO2サクションボタンを押したときに酸素濃度が上がっていない気がすると報告を受けた。(小児モー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1415E8B6B984A4C8
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トロッカー挿入の処置後に、使用済みのナートセットが置かれていたため、看護師2名で鉗子類を確認していた。無鉤止血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152112EAA76D29CB
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11/25 17時頃 心不全で救命病棟に入室中の患者。 勤務開始時、ペアの看護師とダブルチェックをしている際に...