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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05461FBC7D6752EF
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中にナビゲーションシステムの為にＯアームで撮影を行うのでＯアームをＣの状態にして手術台の下を通した。その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0905211F6C5EF1BB
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後にICUに入室し、30分程経った時点で勤務交代となった。私はその日夜勤であり、長日から申し送りを受けた後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B26AD87EE9EE684
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
弁膜症術後に心筋症や覚醒遅延、腎機能障害などあり入室中の患者。3月18日に病棟からICUにベッドとマットレスを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126A4169E93B1F4D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液５００ｍｌ２本を２４時間滴下にて輸液ポンプ使用していた。輸液ポンプの使用は長期間にわたっていた。点滴交換時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B2E1C5EC5C06B0B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟看護師よりセントラルモニタの時刻がずれていると報告があった。 CEが確認したところ時刻が１時間ずれている状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H243FAEFC1B2F517A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師が、インスリンを準備し、ワゴンに置いてくれていた。そのワゴンごと患者の元に行きインスリンを皮下注射しよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A837995AE2482B6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は精神遅滞を伴うが、診療に協力的なため外来での診療を行ってきた。当日はFMC装着を予定しており、装着後、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BC7118D80AA020C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AAA破裂で入院していたが死亡となっていた患者の物品を片付けていた。出血量多くメラサキュームの洗浄ドレンタンク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D898BD08A12FC7B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｏ−ａｒｍを寝台に入れていく際に下側アームカバーが寝台に付属している器具に接触してしまい破損してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FEA88A04C50382C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺のベント、サッカチューブはポンプに沿わせて装着し、フタもロックする。オクリュージョンは流入側のチューブ...
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