事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
123件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05461FBC7D6752EF
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中にナビゲーションシステムの為にＯアームで撮影を行うのでＯアームをＣの状態にして手術台の下を通した。その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H074F36C41BE702AE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開孔からの人工呼吸管理をしている患者。前勤務帯で人工呼吸器変更をおこなっていた。その際に、指定されたアラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07EB5C7767CC1F8C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後２日目。酸素化不良のため抜管見送り、強制利尿開始となっていた。吸痰困難であったためブロムヘキシンを吸入する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0905211F6C5EF1BB
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後にICUに入室し、30分程経った時点で勤務交代となった。私はその日夜勤であり、長日から申し送りを受けた後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B26AD87EE9EE684
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
弁膜症術後に心筋症や覚醒遅延、腎機能障害などあり入室中の患者。3月18日に病棟からICUにベッドとマットレスを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126A4169E93B1F4D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液５００ｍｌ２本を２４時間滴下にて輸液ポンプ使用していた。輸液ポンプの使用は長期間にわたっていた。点滴交換時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H128FE6739287FBE4
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血圧150以下コントロールの指示がありニカルジピン11ml／ｈで使用している方。1時30分頃交換実施したが、開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16DBDB919672D04E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部内視鏡検査終了後、患者が車椅子に移乗した際に、車椅子に固定していない点滴スタンドに患者が触れ、点滴スタンド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B2E1C5EC5C06B0B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟看護師よりセントラルモニタの時刻がずれていると報告があった。 CEが確認したところ時刻が１時間ずれている状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE2C03596CA84BA
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨転子部骨折観血的整復術で牽引ベッドをコントロールした際、ベッドより大きな異音があったと担当者より報告があ...
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