事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H074F36C41BE702AE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開孔からの人工呼吸管理をしている患者。前勤務帯で人工呼吸器変更をおこなっていた。その際に、指定されたアラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07EB5C7767CC1F8C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後２日目。酸素化不良のため抜管見送り、強制利尿開始となっていた。吸痰困難であったためブロムヘキシンを吸入する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H128FE6739287FBE4
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血圧150以下コントロールの指示がありニカルジピン11ml／ｈで使用している方。1時30分頃交換実施したが、開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16DBDB919672D04E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部内視鏡検査終了後、患者が車椅子に移乗した際に、車椅子に固定していない点滴スタンドに患者が触れ、点滴スタンド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE2C03596CA84BA
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨転子部骨折観血的整復術で牽引ベッドをコントロールした際、ベッドより大きな異音があったと担当者より報告があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F06AFA17FCA1ED
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、ロボット支援前立腺全摘術の外回り看護師を行っていた。術前ミニカンファレンスで既往歴を確認し、下肢閉塞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23ADEEFB68EE7327
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NHFをつけていた患者の呼吸状態が悪化しNPPV装着することとなった。その際酸素濃度100％設定となっていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24DC8849E3E1DDCE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンソールの操作間違えのため透析開始前のプライミングが完了しておらず、透析開始が約１５分遅れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H346C176190586425
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔の導入時陽圧換気ができなくなった。麻酔回路を再セッティングしたところ、回復した。 原因は人工呼吸器が「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H356C065CA58C51C8
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シャント閉塞で緊急PTA後に救命入室した患者。夜間に入院しており、私は日勤担当者であった。 日勤開始時に患者の...
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