事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
事故
事例ID:
A0490A2620F28AF34
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道ESD中の出血に対して高周波電気メスで止血操作を行うにあたり、高周波電気メスをSOFT凝固モードにしなけれ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0963B1A2B8E93CB1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時30分、看護師Aは、呼吸器確認と吸引（閉鎖式）を実施。カニューレ、接続部も異常なし。 14時40分頃、主...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C8F33C8DF519D33
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
僧帽弁置換術では大動脈弁等の損傷などの不測の事態に備え、大動脈弁用と僧帽弁用の人工心臓弁を常に準備している。介...
事例区分:
事故
事例ID:
A14BEE94257019565
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.肺腺がんで通院中、呼吸困難増強し、救急搬送されそのまま入院 2.胸水貯留に伴う呼吸状態の悪化にて右胸腔ドレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C96588F5537BF70
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.執刀医師Aは、皮膚切開後第7肋間中腋窩線上からポート（製品名:ソラコトロッカー5mm）した。 2.執刀医師...
事例区分:
事故
事例ID:
A299F636A9D511EB8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身管理目的で、鎮痛・鎮静薬を使用し気管挿管実施。医師が挿管後に胃管挿入をしていたところ、フィルターから麻酔器...
事例区分:
事故
事例ID:
A30652268640A8A63
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟の血液ガス分析でビリルビン値が13.0であったため、治療適応はないと判断していた。その後、中央検査室の検査...
事例区分:
事故
事例ID:
A35857EF01E4AF6C3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈瘤の手術後、出血が多く、止血術を行った患者。SICU入室後に心室細動があり薬剤投与とDCを行ったが改善し...
事例区分:
事故
事例ID:
A35B14E6B38F73F50
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎・肺胞出血にて挿管管理されており、抜管した患者。リザーバーマスク：6Ｌ送気にて、SpO2：90%台で経過し...
事例区分:
事故
事例ID:
A365F9DB8ED3CF98B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、心肺停止状態で救急搬送され、心肺蘇生法を継続しながら、血管造影室でVA-ECMOを確立した。その後、心...
▲
page
top