事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03926FAC5D43358F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師は定期処方でミダゾラム注10mg/2mLが処方されていたところ、ミダフレッサ注10mg/10mLを調剤・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B97A60A9EBEE97D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時投与のエナラプリルマレイン酸塩と１１時投与のイーケプラとの投与間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14684F39831E52E3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者に22時からスルバシリンを50ml／3hで投与する様指示があったため、シリンジポンプで投与しようとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1784AA95020DA273
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬のオーダーを依頼し忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H187731DAAEA870CF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の混注作業を行っていた。注射ワークシート、ポケットチャートの認証画面には、「メロペネム《0.5ｇ》2 瓶、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3475C3DAF38B8D97
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤時、受け持ち患者のノボリンＲの投与をアクシス上の実施入力で中止した後、シリンジポンプで実際の薬剤の投与中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BE56C79921A3B7A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
私はリーダー看護師として勤務していた。 頚部膿瘍でICU入院中の患者。 15時以降2段脈等の不整脈が目立ってお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D93B4DA5FFFB156
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVカテーテル挿入時にソルデム1の投与をおこなっていた。その際にビタミン製剤は内服にて摂取する予定であったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A4265A4C27BF0BD
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は他院からショック状態でＩＣＵに入室した。緊急手術を行ったが術前からの急性腎不全が遷延し、循環が不安定であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DB9B622313E36DE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後、血圧の実測測定ができていなかった。アラーム設定、時間設定はしていたが手動を切り替えていないことに夜勤者の...
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