事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
93件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02192233285CAE7E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯看護師へ引き継ぐ際、読み合わせを行った。指示ではBA紫からソルデム1 500mlが10ml/hであったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03191A6B0581F513
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時投与予定の抗生剤の点滴をＣＶより投与するため輸液ポンプにセットした。輸液ポンプの位置が高いことは、気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03926FAC5D43358F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師は定期処方でミダゾラム注10mg/2mLが処方されていたところ、ミダフレッサ注10mg/10mLを調剤・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EE5AE9725CBB09
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院時に妻が迎えに来た際、前医の請求書にネックカラーの代金が記載されていたが、現物がないと指摘を受ける。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B97A60A9EBEE97D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時投与のエナラプリルマレイン酸塩と１１時投与のイーケプラとの投与間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB31BBFC7684D2D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10月29日の日勤帯はA号室を新人看護師が担当していたため、10時頃ペア看護師である発見者が訪室した。CEが呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FA1701942DAB1DD
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分の内服薬の準備をしていた際、リンゼス0.25mg1回2錠で処方されていたが配薬ボックス内に0.25mg1錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14684F39831E52E3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者に22時からスルバシリンを50ml／3hで投与する様指示があったため、シリンジポンプで投与しようとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1784AA95020DA273
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬のオーダーを依頼し忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H187731DAAEA870CF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の混注作業を行っていた。注射ワークシート、ポケットチャートの認証画面には、「メロペネム《0.5ｇ》2 瓶、...
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