事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02192233285CAE7E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯看護師へ引き継ぐ際、読み合わせを行った。指示ではBA紫からソルデム1 500mlが10ml/hであったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EE5AE9725CBB09
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院時に妻が迎えに来た際、前医の請求書にネックカラーの代金が記載されていたが、現物がないと指摘を受ける。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FA1701942DAB1DD
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分の内服薬の準備をしていた際、リンゼス0.25mg1回2錠で処方されていたが配薬ボックス内に0.25mg1錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1ED4BAFA0A2EC1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インシデント発生当日ICU入室予定患者が複数おり、病棟から受け取った患者1の中止中の内服薬を配薬カートにしまお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2318ACD0A7919716
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤出勤時に使用できる人工呼吸器台数が無く、人工呼吸器の使用後点検を行った。 回路組み立て時に吸気・呼気フィル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D8BCF17FFAECD6E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務交替時、次の担当看護師とGAIAで指示の読み合わせの際に、次の担当看護師からヘパリンがBA黄色ルートから投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38066F1BF1759477
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤で受け持った。 患者の夕食後の内服を確認すると、スインプロイクが指示簿では夕食後になっているがセットされ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4378C8805F625F96
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左下顎エナメル上皮腫の為入院中の患者。 気管切開術を行い、療養中。疼痛コントロールの為、2１時にアセリオ100...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H500806D36739FE2F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯０時に麻モルヒネ塩酸塩注射液１０ｍｇ１Ａ＋生食９９ｍｌを３ｍｌ／ｈｒ追加となった。ＩＣＵでは月曜日が点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CBCFC7709CDFBD8
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
長日勤務で受け持った。 CHDFの除水量入力しようとGaiaを開くと16：42‐19：10の間、CHDFの機器...
▲
page
top