事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03191A6B0581F513
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時投与予定の抗生剤の点滴をＣＶより投与するため輸液ポンプにセットした。輸液ポンプの位置が高いことは、気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB31BBFC7684D2D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10月29日の日勤帯はA号室を新人看護師が担当していたため、10時頃ペア看護師である発見者が訪室した。CEが呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7B4D7998272111
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に対し、22時にスルバシリン3g＋生食50mlのオーダーがあった。受け持ちではない看護師2名によって、22...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC9BF18EB8F9A90
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔鏡下肝切除、術後1日目の日勤帯に受け持ちをした。 患者を転棟させた後、病棟看護師より「本日21時分の点滴が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2443EAA1FD1A8AA4
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の設定変更に気付かず、次の勤務交代時の確認で呼吸器設定が変更されていたことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A5946622D47A778
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はまだＯＰより帰室していなかった。 夜勤のラウンド時に呼吸器の設定などを確認していたところ、すでに回路を組...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5456627DD9ADE710
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重症指示簿で１／１８〜イントラリポス２５０ｍｌを４時間／日（１１時、１／１８のみ１７時）で投与指示あり。処方内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AA9FB3041CB86DC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテコラミン濃度変更の方法を間違えて実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6023CA6FE8F1224E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔鏡下肝切除、術後1日目の日勤帯に受け持ちをした。 患者を転棟させた後、病棟看護師より「本日21時分の点滴が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61390F3FE5567B66
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路組み立て時に、呼気フィルタを誤って吸気側に取り付けた。 回路構成に必要な物品はすべて取り付けてい...
▲
page
top