事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
事故
事例ID:
A065E3B43F21B21F4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
acute MR、CADに対してMVP+CABG施行の患者。術後からVVI HR 80でpacingしていた。...
事例区分:
事故
事例ID:
A071E33C26D562F9B
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右内頸から、エコー下で中心静脈カテーテルを挿入後、Ｘ−Ｐにて位置確認時に右気胸となっていることを発見した。対応...
事例区分:
事故
事例ID:
A07CF8753D0523A7E
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ICU入室後、2時にプロポフォール減量。その後覚醒とともに酸素飽和度低下あり。ETCO2波形の消失。主治医に報...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A54F50D98BFDCDE
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術中のトラブルなくICU帰室。帰室後6時間で急激なドレーンからの血性排液あり。血圧低下、出血性ショックの状態...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A90117BF7D01CDA
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後ドレーン閉塞に伴い、心タンポナーデとなったため、再開胸止血術を施行にてタンポナーデ解除し得た。
事例区分:
事故
事例ID:
A0AB9B4897FCBE33A
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜帯より帰宅願望が出現したが不穏行動なく経過。午前中から帰宅欲求が強くなり、頸部違和感もあり挿管チューブを外...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F59F34B802F418C
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ECMO挿入部より出血があり挿入部を観察した。少量の出血が確認できたため20枚ガーゼを当てた。2分後再度見ると...
事例区分:
事故
事例ID:
A183B2CFC2C76CC6D
報告年:
2022
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
急性肝不全に対して生体肝移植後の患者。術後、慢性腎不全となり、血液透析を実施するためにダブルルーメンの透析カテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F603610A72A829B
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
膵頭十二指腸切除を施行。翌日のドレーンで胆汁漏が判明。メジャーリークと判断し、再手術を要すると判断し、施行した...
事例区分:
事故
事例ID:
A244A62F1DF07877F
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
左総頚動脈狭窄症に対して、全身麻酔下で人工血管置換術が行われた。脳モニタリングにはBISモニターとINVOSに...
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