事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AD2FE0ECEB010FC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師が当日使用分の麻薬を手術室へ持参。 薬剤師と看護師とでダブルチェックを行う際に、フェンタニル0.1mgが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BC3A653ED60DA30
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肩人工骨頭挿入術の患者。手術室入室時に弾性ストッキングを履き忘れて入室。手術室より弾性ストッキングを着用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C389D30CFA1064D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰部椎間板ヘルニアの摘出術の器械だし看護師としてついていた。術後、器械カウントを実施した。その際、単品物品で出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F9B02C0037C8F7F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児にカロナール処方する際に投与量を誤って処方しており、疑義照会で気づき訂正した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25CA6271733718A5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨折に対して人工骨頭挿入術が予定された。全身麻酔薬としてイソゾールを準備したが、既往歴に喘息のある症例に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26CFD3164582B0DE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械出し看護師をしていた。手術時、器械の確認として、マッチウ持針器はネジの確認し、医師に渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B3DF33E6A46B0D5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術に使用する手術体位固定具(ハグユーバッグ)を事前に手術用ベッドに固定させなければならないところを固...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3374C8AE62894E74
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月30日 午後から手術予定のTHAの器械の準備の際に器械が入っているコンテナの中にインジケータが入っていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H379A8B95A4C9E22D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左鼠径ヘルニアのため手術目的で入院の患者。11／21手術当日に手術室へ申し送りを行った際、抗生剤の点滴と注射箋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37B0EE54A34D9C9C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術日前日にベッドの確認表を確認し写真を参考に２番のベッドにビーチチェアをセッティングした。手術当日、患者入室...
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