事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061B2063F5DE9FC2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術に必要な薬剤準備でロクロニウムをバイアルからシリンジに薬液を吸い終わった後、針内の薬液をシリンジ内に入れよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080BE07ED7DABA19
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：45頃、使用後の麻薬を返却するために手術室内の薬局に入った。薬剤師が不在であった為、PHSに電話をかけ麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCEEED8B6563A99
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は内視鏡下腰椎椎弓間開窓術の器械出し看護師をしていた。術中、内視鏡を保持するためのエンドスコープアタッチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D61BF6ADA537DBE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳房切除術の器械出し業務を担当し、手術終了後に器械カウントをおこなった。手術室では器械カウント時の医療材料を破...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13A7A8B6B2E29207
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急手術のための麻酔用薬剤の準備をしていたところ、麻酔科外勤医師がCVC準備のために手術室看護師が取り分けてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AC7F8317A16043
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者が器械だしを終え、器械、医療材料の整理をおこなっているときに、患者に使用していたメイフィールドのツメ（手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26F91F46BB0F5D8E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術でPPSがおこなわれた。長期貸し出し器械のロンジチュードを使用した。緊急手術対応器械であるため患者退室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DB24415520284D3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【メスの柄を廃棄した事象】 右甲状腺摘出の手術に当事者が器械出しを担当した。術前の器械カウントではコンティナ内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36D8E431248733E4
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OPE室では麻薬のアクシデントの是正を受け、レミフェンタニルを混注する生食は生食注シリンジ20mlのルアーロッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39DA93C8ED66E707
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔下の白内障の手術であった。P-Pアイリスフック（5本入り）を展開しており4本術野で使用していた。手術時...
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