事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
95件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EB26B9730FACE0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋のメマリーが、メマンチンと書き直されてあったが、処方せんは書き直されずそのままだった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE95030D79C654A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／4 12時頃 心原性脳梗塞で入室の患者。 私が当該患者の点滴の取り揃えを実施している際に、ヘパリンNa10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B39C1B005CEEA2E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前のノボリン製剤を準備する際、期限の日付が本日付けになっていることに気が付いた。明日以降期限切れのノボリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD52D8098D07AA9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日昼の分の点滴を確認中、ラベルが翌々日の日付になっていた（内容は同一）。薬剤部に連絡し、ラベルを交換してもら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E6136CD29B79736
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参のオンブレスを朝吸入中の患者。1／16‐持参薬切り替えになっており、吸入も朝・眠前のセレベント吸入（1吸入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A7B6268062F142
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
助手業務の際に薬剤の取り揃えを行っていたところ、他の仕事を頼まれた。そのため急いで取り揃えを行った。すると一人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11D77A79843F32AE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎で入院している患者。内服B管理で管理している。明日朝からプレドニゾロン内服開始となった。 夜勤者へ明...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18BFDFD5BD94225D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で点滴オーダーの未実施確認を行った。 本日入院、ミエロ検査後の2名の患者の点滴オーダーが実施されていない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E59520473ABF22A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
切り替え後の内服薬の中に持参薬の薬がケースに一緒に入っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC71E142D6E8E04
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター装着患者の詰所モニターの名前が間違っていた。訂正した。
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