事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
196件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041E4F943B96AE21
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の準備をしていた際、食間薬（10時15時）にマグミットがあったが、テープの札の色が食前を意味するピンクに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04DF29645F56906A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
軟膏4本処方あったが不足にて2本のみ本人に渡した。処方箋に確認の印なし。そのまま処方箋ファイルに挟まれ、送りも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EB26B9730FACE0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋のメマリーが、メマンチンと書き直されてあったが、処方せんは書き直されずそのままだった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066B6B9D6CCAC3A2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服を確認していると、テープに日時の記入がなく、台紙に直接貼っていたため、日時・氏名を記入した。またエンシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069F40C4A07E7A20
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月4日S状結腸穿孔に対するハルトマン術後の患者を担当した。 23時半頃に主治医A医師から内線電話があり、持続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE95030D79C654A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／4 12時頃 心原性脳梗塞で入室の患者。 私が当該患者の点滴の取り揃えを実施している際に、ヘパリンNa10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B39C1B005CEEA2E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前のノボリン製剤を準備する際、期限の日付が本日付けになっていることに気が付いた。明日以降期限切れのノボリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD52D8098D07AA9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日昼の分の点滴を確認中、ラベルが翌々日の日付になっていた（内容は同一）。薬剤部に連絡し、ラベルを交換してもら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C2500D60DCD7A0D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
炎症反応高値であり、抗生剤の内服を行っている患者。採血結果により昼より点滴での抗生剤投与へ変更されて。 夕分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D047EF30FA617EC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネの削除指示に伴う薬剤返却忘れと、注射から内服切り替えに伴う判断間違えがあった。
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