事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
101件

1/11
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041E4F943B96AE21
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の準備をしていた際、食間薬(10時15時)にマグミットがあったが、テープの札の色が食前を意味するピンクに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DF29645F56906A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
軟膏4本処方あったが不足にて2本のみ本人に渡した。処方箋に確認の印なし。そのまま処方箋ファイルに挟まれ、送りも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066B6B9D6CCAC3A2
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服を確認していると、テープに日時の記入がなく、台紙に直接貼っていたため、日時・氏名を記入した。またエンシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069F40C4A07E7A20
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月4日S状結腸穿孔に対するハルトマン術後の患者を担当した。 23時半頃に主治医A医師から内線電話があり、持続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2500D60DCD7A0D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
炎症反応高値であり、抗生剤の内服を行っている患者。採血結果により昼より点滴での抗生剤投与へ変更されて。 夕分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D047EF30FA617EC
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネの削除指示に伴う薬剤返却忘れと、注射から内服切り替えに伴う判断間違えがあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1063B9E8B17CC864
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟準備時、前日に転棟した患者のレシカルボン座薬が冷蔵庫に残っているのを発見し、転棟先の病棟へ下ろした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10919532E452F461
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の薬を確認した際、マグミット1のところ、2錠ついているのを見つけた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1330FE1516571E66
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の内容確認を行っていた際に、薬袋の中に髪の毛が混入して梱包されているのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16E1F00E8C53E0E9
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬を準備する際、薬袋に内服方法の記載がなかった。