事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A29412A896D7EFF60
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢血幹細胞採取予定の血縁ドナーの採取オーダーをオーダリングシステムのセット展開を用いて行った。末梢血幹細胞の...
事例区分:
事故
事例ID:
A329F3EA70A6A9295
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部が献血ベニロン-Ｉ静注用5000mgを調剤するべきところ、献血グロベニン-Ｉ静注用5000mgを調剤した...
事例区分:
事故
事例ID:
A466A3A345A0941EB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯に医師が、ネオーラルカプセル内服患者に対し、ネオーラル内用液へ剤形変更を行った。処方を受けた薬剤師Aは、...
事例区分:
事故
事例ID:
A4A55DFD382FCE92D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜外来化学療法＞ ダカルバジンを１時間で投与の指示だったが,４５分で投与した。
事例区分:
事故
事例ID:
A5AB34064BCB99339
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
夜勤看護師は17時の血糖測定を実施し、オーダーに従いペン型インスリン（インスリンリスプロBS注ソロスター）を投...
事例区分:
事故
事例ID:
A5C38464B7D7B7E86
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リンパ腫で加療中。原疾患の悪化、心不全、肺炎等を認め、呼吸状態の悪化があり、○/5よりネーザルハイフロー装着中...
事例区分:
事故
事例ID:
A69F3791F384F048B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
HIT（ヘパリン起因性血小板減少症）抗体陽性であり、ヘパリンの投与を禁止されておりヘパリン加生食を用いたフラッ...
事例区分:
事故
事例ID:
A710F400E6CB333C5
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
○月16日特発性血小板減少性紫斑病で外来経過観察中、血小板減少や出血傾向が著明であるため血小板輸血の方針で入院...
事例区分:
事故
事例ID:
A7DCA5FFADEE8D579
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
地固め療法8日目。19時頃に検温を実施したところ、今までと変化は見られず。しかし、抗癌剤の副作用による痺れが残...
事例区分:
事故
事例ID:
A89A2832A041F9D71
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の既往があり持続輸液にヒューマリンR5単位を混注した輸液をポンプで投与していた。17時の勤務交代時に看護...
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