事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A3637CFAD0638FD06
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
舌癌、緩和治療の方で、摂食障害に対して胃瘻造設目的に入院となった。○/4に内視鏡的胃瘻造設術施行した。その際の...
事例区分:事故
事例ID:A580E69FF688139E6
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急性心筋梗塞後乳頭筋断裂に対して、今回緊急で僧帽弁置換術および冠動脈バイパス術を施行した。術後低心拍出量症候群...
事例区分:事故
事例ID:A628D992C8FF87B57
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔穿刺 施行前にX-p確認済み エコーにて確認済み。 左穿刺予定とした。 その後消毒後、局所麻酔施行。 局所...
事例区分:事故
事例ID:A8EC676740624BD4A
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
子宮頸部組織診の2日後、急に持続する性器出血あり、緊急入院となった。ガーゼを膣内に充填し止血した。2日後にガー...
事例区分:事故
事例ID:AA1F7AA107BC36FE2
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
13:00より,患者の体幹の右側に枕を挿入した腹臥位にて行い,計5検体を採取し,問題なく終了した。検査前のHb...
事例区分:事故
事例ID:AA9BED3C40E10AB53
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
筋層浸潤性膀胱癌に対してシスプラチン+ドキソルビシンによる動注化学療法を施行する際に、薬液の血管外漏出があった...
事例区分:事故
事例ID:AB43F06D7C605FE66
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査技師が隣に付きトレッドミル検査を開始。検査開始後、トレッドミル検査の速さについていけず転倒。速やかに機械を...
事例区分:事故
事例ID:AC1CDF624F7D026A4
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
JCS300,気管切開,人工呼吸器管理をされ,四肢の自発運動がない状態で他院から転院した患者。スタッフステーシ...
事例区分:事故
事例ID:AC9E21B59B10B61CC
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
中心静脈カテーテル挿入時、マーキング・エコーガイド下にて行っていたが、本穿刺の時に先端が右肺にまで達してしまい...
事例区分:事故
事例ID:AD0C401CF9CD1C6E4
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸腔ドレーン抜去のため医師は看護師に処置物品と薬剤を口答で指示した。看護師は局所麻酔剤として冷所から薬剤を取り...