事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0F24BEB51165C148
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
担当看護師は患者のEDチューブが前回交換日から3週間経過していることに気づき、翌日に転院を控えていることから入...
事例区分:
事故
事例ID:
A13B2B458CA426030
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳腫瘍摘出術を施行した。病理診断は膠芽腫。術後、脊髄播種の所見あり、メトトレキサート髄注療法を定期的に行った。...
事例区分:
事故
事例ID:
A195822CFC3F6BEC5
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は10年前、5年前才前立腺肥大による手術歴があった。本年、持続性心房細動、アブレーション施行、リクシアナ内...
事例区分:
事故
事例ID:
A19D99B516A23F6E8
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
栄養管理目的で胃瘻造設が行われた。胃瘻造設後20日目、胃瘻チューブ型バルーンタープの蒸留水の確認と交換を実施す...
事例区分:
事故
事例ID:
A24F5170A59EB58DF
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PICC抜去困難であり、無理に抜去はSVCと心損傷の危険ありと判断した。抜去するには再開胸が必要と考えられ、抜...
事例区分:
事故
事例ID:
A273C544B563014D8
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
5：13 右側臥位に看護師2名で体位変換実施。右側の柵と体幹のスペースは狭かった。バッキングあり、カフ圧30確...
事例区分:
事故
事例ID:
A28F2ACAE4B2037D9
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工尿道括約筋術後、尿道カテーテルを留置したまま退院。3週間後、退院後初回の外来診察にて、右陰嚢腫大、発赤を認...
事例区分:
事故
事例ID:
A29FD7EF813B780C3
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
15時頃、入浴のためストレッチャーで浴室に入室した。 オムツを外しお湯をかけた際、尿道口に3mm×2cmほどの...
事例区分:
事故
事例ID:
A33EF8D3C0D5F9B63
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右肺へ胸腔ドレナージ挿入直後のＣＴではドレナージ先端が肺内に迷入しているようには見えなかったが、7日後のＣＴで...
事例区分:
事故
事例ID:
A368DAAB64B91D0BC
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
オムツ交換後、SpO2低下あり吸引実施した。体位ドレナージ実施後も酸素化改善せず、吸引・呼吸音の確認を行ってい...
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