事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A07CF8753D0523A7E
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ICU入室後、2時にプロポフォール減量。その後覚醒とともに酸素飽和度低下あり。ETCO2波形の消失。主治医に報...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F59F34B802F418C
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ECMO挿入部より出血があり挿入部を観察した。少量の出血が確認できたため20枚ガーゼを当てた。2分後再度見ると...
事例区分:
事故
事例ID:
A7EB62816486B6907
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、人工呼吸器をCPAP＋PSモードで使用していた。術後約2週間後に気管カニューレの初回交換を行なった。交...
事例区分:
事故
事例ID:
A96E742919FE02A16
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経鼻(左)より挿管管理中の患者。ラウンド時に挿管チューブの位置固定をするが、数字の上に固定のテープが貼られてお...
事例区分:
事故
事例ID:
A97A14A33636EFC5A
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎で入院中の患者。清拭時、患者からうなり声が聞こえ異変に気づき担当スタッフが確認したところ気切カニューレが抜...
事例区分:
事故
事例ID:
A9A7B4D745AA899FC
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
移動時患者の両サイド2名ずつで移乗したが、挿管チューブを抑えておらず、移乗後看護師が挿管チューブの固定テープが...
事例区分:
事故
事例ID:
ABDDA839E191B24BB
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血漿交換出室前にバスキャスの固定位置を１２ｃｍ固定確認。１２時頃に血漿交換より帰室。１２：１０、ベッド上座位で...
事例区分:
事故
事例ID:
AC1D559838E39F6B2
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリとして端座位を実施することとなり、看護師1名、理学療法士1名で実施していた。実施する前から気切孔が大き...
事例区分:
事故
事例ID:
AE7F7DDF9C4C265A5
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
3.5時間の透析予定で9：06に開始したが、3時間経過時点で本人より、「すいません、タオル下さい」と近くに居た...
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