事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008ABAA6C3123E9C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示受けの際に中止ではない薬を中止の指示であると勘違いし、中止薬に入れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009C86BF4CE7896B
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日中センサーOFF、夜間ONにする患者のセンサーのスイッチが入っていないことに21時35分に気がついた。センサ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BEFEE8F533E6DD
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
鼡径ヘルニア修復術で12/12手術予定の患者。糖尿病代謝内科として術前の糖尿病管理を行っており、持参薬のグリメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0136CB6753A4B456
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時の処方忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01398715A2F321F5
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
おしぼり配りのためサイドセンサー使用中患者の元へ行ったところ、患者が端座位になっていたがセンサーは反応していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E958E6183D6AD6
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
背部センサー使用中の患者。コールあり訪室するが、センサーの電源が切れていることに気づき電源を入れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0319E8D32CB67456
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格が違う薬が調剤されたことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H035E941576F682D9
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持参薬のムコソルバンとムコダインを入院時より内服していた。8月13日から別名の同薬(カルボシステインとア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04013BCD101F750C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を注入時に、二股になっている片方に注射器を固定しもう片方をしっかりしまっていることを確認した。 注射器を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0466C4977653D059
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
LK・薬剤性膵炎あり、FOY投与されている方。4/2 10:00 点滴漏れないのを確認し、ガベキサート100m...