事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0136CB6753A4B456
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時の処方忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0466C4977653D059
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
LK・薬剤性膵炎あり、FOY投与されている方。4/2 10:00 点滴漏れないのを確認し、ガベキサート100m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D388BB8AFB05DF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時のフェンタニルテープ交換日のため、訪室すると右腹部に貼付してあるはずのテープが見当たらない。すぐに他のス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060BA06E6780340C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMLに対し、抗癌剤投与中の患者。入院時より内服薬は声掛けを行なっていた。高熱持続していたが3/22に定期薬の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076FB0B5C47D97D0
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の口腔内に錠剤あり、ゴミ箱にも3粒ほどあり、内服の有無は不明だが口腔内に残っている2錠吐き出してもらう。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C80B3168796D95
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前日よりビカルタミド中止指示あり。指示は中止前日の22時40分発行であったため、消灯後でありすぐに患者に説...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09568D873B39D0EF
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用患者の沐浴準備中に同僚看護師に「後ろの・・・」と言われ、後ろの電源を切ると思い込み、患者と呼吸器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096C1ED0C2C10FE9
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トイレへ酸素ボンベを押しながら移動している患者のトイレ介助を行った際、ボンベの流量調節のバルブがあいたままにな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A316A4015927EDD
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性壊死性虫垂炎の診断を受け4月8日に緊急手術・入院となり、手術後膿瘍形成のためドレナージ治療中の患者。5月8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D373D79C972F18B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時間で約700ml点滴が滴下してしまった。